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骶管囊肿一种被忽视的常见病 [复制链接]

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在现代社会中,老年化逐渐严重,腰腿疼也变得越来越常见,其中腰椎间盘突出是导致腰腿疼的主要原因。在我国,腰椎间盘突出的发病率约为18%,每个小区、每个村庄里都有很多,所以无怪乎许多老百姓,甚至是医生一见腰腿痛,第一反应就是腰椎间盘突出的可能。然而有些中老年朋友发现,在用了许多种方法治疗腰椎间盘突出后,腰腿疼迟迟不见好转,这时一查核磁,发现是得了骶管囊肿。

1.骶管囊肿是个啥病?

骶管囊肿其实就是长在骶管中的囊肿,这里又需要详细解释两个概念:

骶管:我们知道脊柱分为很多段,从上到下分别为颈椎、胸椎、腰椎、骶椎和尾椎,而骶管就位于这骶椎之内。脊柱中的骶椎其实有5块,然后融合为一块骶骨,而骶骨内部中空的管腔叫做骶管,也是椎管的一部分。从后面观察,然后把骶管后壁的骨头去除,我们就能很清楚的看到骶管,也就是下图。我们可以看到骶管中走行着大量的神经,形状如马尾,因此被称为马尾神经。

囊肿这个概念相信很多人听过,其实就是一种良性病变,一个包块,但是里面的物体是液态的,就像一个“水球”。它可以长在许多部位,比如说人体表面、内脏里等,长在肝上就是肝囊肿,长在肾上就叫肾囊肿,而长在骶管中就叫骶管囊肿。骶管囊肿中包含的液体其实就是脑脊液,它在临床上其实并不少见,是实打实的常见病。近几年由于核磁技术的发展,越来越多的骶管囊肿被诊断出来,目前骶管囊肿文献报道的发病率约为1.5%-13.2%,其中以女性多见。

2.骶管囊肿是怎么长出来的?

想要充分了解这个问题,我们首先要对骶管的结构有一个基本的了解。我们来想象一下,骶管最里面是一个个的神经,神经的外面有一层蛛网膜,蛛网膜之下的区域叫蛛网膜下腔,这里面就流着脑脊液。在蛛网膜的外面,是硬脊膜,两者之间的间隙叫硬脊膜下腔,硬脊膜在脊髓之外延续为神经根的神经外膜,蛛网膜延续为神经束膜,在其内面的神经束膜下腔为一潜在腔隙,而在硬脊膜的外面就到了椎管的骨头。

讲完这个层次关系后,骶管囊肿的形成过程就好理解了。骶管囊肿中包含着脑脊液,因此其根本形成原因就是由于周围这些外膜的薄弱,在脑脊液压力增高的情况下,脑脊液从蛛网膜下腔中进入了硬脊膜下腔形成的“鼓包”,即为骶管囊肿。举个例子,就像是一个两层的水球,如果里面那层破了,用力挤水球,水就会从里面那层缺口流出进入到外层,导致外层膨出一个道理,而膨出的这个“鼓包”,其实就是囊肿。这里面还涉及到一个“球阀机制”,意思是脑脊液压力高时,这个缺口就会被冲开,脑脊液流入囊肿中,而脑脊液压力正常时,这个缺口就会闭合,形成一个“单向阀门”,从而使囊肿越来越大。

3.哪些原因会导致骶管囊肿的发生?

从上面我们其实就可以看出,骶管囊肿的发生有两个关键原因,外膜的“薄弱”和脑脊液压力的增高,因此目前认为骶管囊肿的病因包括:

①先天因素:对于患有埃当综合征、马凡综合征等先天性疾病,或有神经束膜囊肿家族史的患者,骶管内部结构易出现先天性发育不全的情况,容易发生骶管囊肿。

②后天因素:创伤、炎症、退变性改变等因素可导致破坏骶管内部结构,导致局部静脉回流障碍,进而诱发骶管囊肿。

在这些因素的基础上,咳嗽、站立或用力排便时,脑脊液压力增加,容易从骶管内蛛网膜下腔中进入硬脊膜下腔从而形成骶管囊肿。此外,使腹腔压力增高的疾病如腹膜炎、便秘等,也可能诱发骶管囊肿。

4.之前说骶管囊肿是良性病,为什么还会有症状?

首先需要明确的是,良性病≠无症状,这个良性病变是相对于恶性肿瘤的说法。而骶管囊肿长出来的这个“鼓包”,随着它越长越大,会对周围的神经产生压迫的作用,从而表现出一些临床症状。同时囊肿也可以破坏周围的骶骨,使骨膜上的感受器受刺激,这也是出现临床症状的原因之一。其中,骶管囊肿根据囊肿结构中是否含有神经,分为单纯型和神经根型(如图中II型)。一般而言,单纯型的骶管囊肿由于不含有神经根,因此大多数没有临床症状,而大约25%左右的神经根型的骶管囊肿的患者会出现临床症状。

骶管囊肿患者主要表现为:

腰骶部和下肢疼痛、麻木、无力:臀部、会阴部、肛周、下肢后部、足外侧的感觉和运动功能障碍(疼痛、麻木、乏力等),是骶管囊肿患者最常见的症状,多在起立和坐下的过程中发生。下肢疼痛也与体位有关,在站立时患者的症状会更为明显。

大小便异常:患者可能出现大小便失禁、便秘、排尿困难等症状。

性功能障碍:患者可能出现生殖器官区域麻木的表现,如男性患者可能会出现勃起障碍,导致性交困难。

其他症状:部分患者还可能出现腹痛、不孕,以及下肢疼痛的同时脚趾不受控制地运动等。

5.骶管囊肿如何诊断?

①根据骶管囊肿的临床特点:主要特点其实是一个与体位变化有关的腰骶部和下肢的疼痛、麻木、无力。由于囊肿多与蛛网膜下隙相通,站立时脑脊液可进入囊肿内,使囊肿扩张,囊壁上的神经纤维受到牵张和压迫而症状加重。卧位囊肿内脑脊液则可流出,囊肿体积缩小,其张力减低,从而减轻了对神经根的挤压牵拉,症状随之减轻。一般上午轻下午重,站立或行走后症状加重,卧床休息症状可减轻。在久坐或站起来的过程中常有腰及下肢疼痛。随着年龄增长,囊肿增大,症状也逐渐严重。

②影像学检查:MRI是诊断的“金标准”,可显示囊肿的数量、大小、位置、内部结构等,有利于与其他骶管内的疾病进行鉴别。另外,X线平片,CT检查虽然多无阳性表现,但对于囊肿较大、病史较久者,可出现骶骨侵蚀现象、骶椎椎管扩大、椎管前壁橄榄状凹陷性等,另外也可用于与其他疾病进行鉴别。

6.骶管囊肿是良性病变还需要治疗吗?

并不是所有骶管囊肿病变都需要治疗,根据专家共识,对于没有出现症状的骶管囊肿患者,可以进行随访观察,不处理,而对于症状性骶管囊肿,需要根据患者意愿、病情程度进行保守治疗、介入治疗、手术治疗。治疗的主要目的是解除神经压迫症状,改善患者生活质量。

7.我不想做手术,保守治疗怎么治疗?介入治疗怎么治疗?

考虑到骶管囊肿是良性病变,并且大部分患者的临床症状都未影响到工作、生活,因此除了少数有严重神经功能障碍的患者外,对于首次就诊的症状性骶管囊肿的患者,推荐先进行保守治疗。

保守治疗可选择口服抗炎止痛药、周围神经营养药和物理疗法,同时改变生活习惯,避免久坐久站。

对于拒绝、或者有手术禁忌的患者、要求微创的患者,可选择介入治疗,主要的方法就是在CT的引导下,通过穿刺针通过皮肤穿刺抽吸囊肿中的液体,之后进一步使用纤维蛋白注射填塞封堵漏口。但介入治疗对部分患者效果有限,疼痛数天或数周后可能再次出现。

8.骶管囊肿什么情况下需要手术?可以微创手术吗?

一般而言,只有当骶管囊肿患者出现下列情况时,才考虑进行手术治疗:

腰腿疼或间歇性跛行保守治疗无效,严重影响正常生活或工作;

腰腿疼伴下肢肌力、感觉减退;

会阴部疼痛或感觉减退,大小便功能障碍或性功能障碍;

囊肿巨大,侵蚀骶骨,严重破坏椎板。

骶管囊肿手术可以微创,并且首选微创手术。目前临床上主要采用显微外科手术进行治疗,手术方式包括:

①囊壁部分切除+神经根袖套成形术:指在显微镜和神经电生理的监测下,切开囊肿,避开其中的神经,切除部分囊壁后将剩余部分折叠缝合,达到缩小或消除囊肿的目的。适用于神经束膜囊肿患者;

②自体脂肪或肌肉-纤维蛋白胶囊肿显微填塞术:指在显微镜下,吸净囊液后在囊肿内填塞自体脂肪或肌肉,并注入纤维蛋白胶粘合脑脊液漏口的方法,适用于神经束膜囊肿患者。

③瘘口封堵+囊腔缩窄填塞术:先在显微镜下找到漏口,用自体脂肪或肌肉封堵漏口,然后缩窄囊腔,在囊内及囊外填塞自体脂肪或肌肉-纤维蛋白胶,达到永久消除囊肿的目的。该手术安全微创,恢复快,复发率低,适合各种类型的骶管囊肿。

总之,手术的基本原则就是,封堵漏口,消灭囊肿,减少复发的几率。

9.骶管囊肿会复发吗?怎么预防复发?

骶管囊肿虽然经过手术彻底消除,但是术后还是有一定的复发率。对于复发的骶管囊肿,处理原则与之前一样:只要没出现症状就不需要处理,一旦出现症状,医院复查腰骶椎MRI平扫并治疗。

因此在日常生活中,需要注意:

①定期复查:医院复查,而具体时间及项目需要遵医嘱;

②尽量避免吃辛辣刺激的食物,以免引发咳嗽或者强烈的呛咳,造成脑脊液压力改变,导致疾病加重或者复发。所以建议患者健康饮食、均衡营养搭配。

③日常生活中,要避免长时间的固定姿势工作或者学习,要适当运动、劳逸结合。患者也可以适当平卧休息,避免过度劳累。

④避免用力排便:平时规律排便,保持大便通畅;如果患者出现便秘的情况,可以在医生的指导下使用乳果糖等药物促进排便,避免过度用力,造成体内压力改变。

⑤及时增添衣物,避免感冒引起剧烈咳嗽,平时也要注意出行安全,尽量避免外伤的发生。

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